Vul ja in als: U weinig kracht heeft in uw arm, hand of vingers. U uw arm, hand of vingers helemaal niet kunt gebruiken (bijvoorbeeld door verlamming). U een arm of hand helemaal of voor een deel mist. U een armprothese heeft.

Vul ja in als: u weinig kracht heeft in een been of voet. u uw been of voet helemaal niet kunt gebruiken (bijvoorbeeld door verlamming). u een voet of been helemaal of voor een deel mist u een been prothese heeft u hulpmiddelen gebruikt bij het lopen, zoals een stok, rollator.

Ziet u met uw bril of contactlenzen goed? Kies dan "nee". Draagt u uw bril of contact lenzen en ziet u daarmee nog niet goed vul dan ‘Ja’ in. Met lenzen zijn ook nachtlenzen bedoeld.

Bijvoorbeeld voor het behandelen van staar of het laseren van uw ogen.

Denk aan insuline of tabletten.

Vul nee in als u twijfelt. We gaan dat dan verder uitzoeken.

Vul ook ja in als u gedialyseerd wordt.

Vul ja in als u dat niet zeker weet.

Een ICD of een steunhart is niet hetzelfde als een pacemaker. Heeft u een pacemaker of een steunhart vul dan nee in.

Het gaat om bijvoorbeeld: beroerte, hersenbloeding, hersentumor, hersenletsel; ziekte van Parkinson, multiple sclerose, ALS; spierzwakte; dementie (alle vormen); dwarslaesie, zenuwletsel of neuropathie. Maar u vult ook ja in als een arts een ziekte van uw hersenen of zenuwstelsel heeft vastgesteld die niet in dit rijtje staat. In de vervolgvragen kunt aangeven wat er precies aan de hand is.

Vul ook ja in als u geen dementie of MCI heeft, maar wel problemen heeft met denken en onthouden.

Het gaat om hier om problemen met de bloedvoorziening en de bloedvaten van uw hersenen. Wordt ook wel CVA genoemd. In de vervolgvragen kunt aangeven wat er precies is gebeurd.

Soms ontdekt een arts bij toeval een misvormd hersenvat op bijvoorbeeld een hersenscan of MRI. Vul ja in als er bij u zonder bloeding een misvormd hersenvat is ontdekt.

Het gaat om bijvoorbeeld ziekte van Parkinson, multiple sclerose, ALS of neuropathie.

Kijk op www.spierziekten.nl voor meer informatie over spierziekten.

Met een hersentumor worden alle goedaardige en kwaadaardige tumoren bedoeld die binnen de schedel liggen.

Weet u dit niet precies meer? Vul dan ja in.

Vul ja in als u weleens overdag zo veel slaap kreeg, dat het u echt niet lukte om wakker te blijven. Denk daarbij aan ziekte als slaapapneu en narcolepsie.

Plotseling bewusteloos raken kan veel oorzaken hebben. Vul ja in als u om wat voor reden dan ook meerdere keren bewusteloos bent geraakt.

Vul ja in als u de diagnose ADHD of ADD op dit moment heeft. Vul nee in als u de diagnose als kind kreeg, maar als de behandeling voor uw 16e verjaardag is gestaakt. Een arts heeft dan gezegd dat er geen behandeling meer nodig is. U heeft geen klachten meer en u gebruikt geen medicijnen. Twijfelt u? Dan adviseren we u om eerst te overleggen met uw huisarts.

Vul ja in als u bij een huisarts of psychiater bent geweest die een psychiatrische ziekte bij u heeft vastgesteld. Denk aan een depressie, een psychose of een angststoornis.

Weet u het niet precies meer? Vul dan ja in.

Vul ja in als een arts bij u schizofrenie heeft vastgesteld. Vul ook ja in als u wel eens een psychose heeft gehad.

Vul ja in als: u moeilijk zonder alcohol of drugs kunt; u regelmatig rijdt onder invloed van alcohol of drugs; u in de afgelopen vijf jaar bent behandeld voor alcohol- of drugsmisbruik. Weet u niet of u alcohol of drugs misbruikt? Doe dan de test op https://www.jellinek.nl/informatie-over-alcohol-drugs/test-je-kennis/#Testuwgebruik